SRCS Confidential Sexual Harassment/Assault-Title IX Reporting Form / Formulario de Reporte confidencial de acoso/agresión sexual del Título IX de SRCS
You may submit a confidential report of sex discrimination, including sexual harassment or sexual violence, by using this form. Fill in the information requested below, to the best of your ability, and click the SUBMIT button when you are finished. This information will be received confidentially by the District’s Title IX Coordinators, Susan Akram, Director of Student Services, and Darlene Avalos, Senior Director of Human Resources.

They are the employees responsible for handling reports or complaints regarding unlawful discrimination, including sexual harassment and sexual violence. You may contact either coordinator confidentially via email or phone:

Susan Akram, sakram@srcs.org, 415-492-3528
Darlene Avalos, davalos@srcs.org, 415-492-3531

Once the District Title IX Coordinators receive your confidential report, they will start an investigation and contact you within 10 days, if you have requested to be contacted and if you have provided your contact information in the form below. If you have chosen not to provide your identity or contact information, the Title IX Coordinators will review the information you submitted and determine the available next steps in order to address the matter. Please note: While 
 
The form below collects information on incidences of sexual assault, sexual harassment, dating/interpersonal relationship violence, or stalking.  Your submission will be stored in a password protected system only accessible by the District Title IX Coordinators and other District personnel approved by the District Title IX Coordinators for any subsequent investigation.

Note: This reporting form does not take the place of the District's Title IX or Uniform Complaint procedure. To learn more about this process and to file a formal complaint, visit www.srcs.org/12856_2. 

Puede enviar un informe confidencial de discriminación sexual, incluido acoso sexual o violencia sexual, mediante este formulario. Complete la información solicitada a continuación, lo mejor que pueda, y haga clic en el botón ENVIAR cuando haya terminado. Esta información será recibida de manera confidencial por los Coordinadores del Título IX del Distrito, Susan Akram, Subdirectora de Servicios Estudiantiles, y Darlene Avalos, Directora Senior de Recursos Humanos.

Son los empleados responsables de manejar informes o quejas sobre discriminación ilegal, incluido el acoso sexual y la violencia sexual. Puede comunicarse con cualquiera de los coordinadores de manera confidencial por correo electrónico o por teléfono:

Susan Akram, sakram@srcs.org, 415-492-3528
Darlene Ávalos, davalos@srcs.org, 415-492-3531

Una vez que los Coordinadores del Título IX del Distrito reciban su informe confidencial, comenzarán una investigación y se comunicarán con usted dentro de los 10 días, si usted solicitó ser contactado y si proporcionó su información de contacto en el siguiente formulario. Si ha optado por no proporcionar su identidad o información de contacto, los coordinadores del Título IX revisarán la información que envió y determinarán los próximos pasos disponibles para abordar el asunto.
 
El siguiente formulario recopila información sobre incidentes de agresión sexual, acoso sexual, violencia en citas/relaciones interpersonales o acecho. Su envío se almacenará en un sistema protegido con contraseña al que solo podrán acceder los Coordinadores del Título IX del Distrito y otro personal del Distrito aprobado por los Coordinadores del Título IX del Distrito para cualquier investigación posterior.

Nota: Este formulario de reporte no reemplaza el Título IX o Procedimiento Uniforme de Quejas del Distrito. Para obtener más información sobre este proceso y presentar una queja formal, visite www.srcs.org/12856_2.
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Affiliation with the incident: / Afiliación con el incidente:
 *
Nature of the allegation (check all that apply): / Naturaleza de la acusación (marque todo lo que corresponda):
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Required
Have you made any previous reports about this incident to anyone at SRCS? / ¿Ha realizado algún informe previo sobre este incidente a alguien en SRCS?
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The following questions ask about the incident(s) that you are reporting. If any information is unknown, please leave the question blank. / Las siguientes preguntas se refieren a los incidentes que usted está informando. Si desconoce alguna información, deje la pregunta en blanco.
Date of incident: / Fecha del incidente:
MM
/
DD
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YYYY
Approximate time of incident: / Hora aproximada del incidente:
Time
:
Victim/Survivor's gender: / Género de la víctima/sobreviviente:
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Victim/Survivor's age: / Edad de la víctima/sobreviviente:
School / site where Victim/Survivor is/was enrolled or works: / Escuela/sitio donde la víctima/sobreviviente está/estaba inscrita o trabaja:
Victim/Survivor's affiliation with SRCS: / Afiliación de la víctima/sobreviviente con SRCS:
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Is there ongoing abuse? / ¿Es un abuso continuo?
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Alleged Perpetrator's gender: / Género del presunto perpetrador:
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Alleged Perpetrator's age: / Edad del presunto perpetrador:
Alleged Perpetrator's affiliation with SRCS: / Afiliación del presunto perpetrador con SRCS:
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Relationship of Victim/Survivor to alleged Perpetrator: / Relación de la víctima/sobreviviente con el presunto perpetrador:
 *
Location of incident: / Lugar del incidente:
 *
Did the incident occur at a SRCS-sponsored event or at a school district activity off campus? / ¿Ocurrió el incidente en un evento patrocinado por SRCS o en una actividad del distrito escolar fuera del campus?
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[Optional] If you wish, you may provide the name of the alleged perpetrator: /[Opcional] Si usted desea, puede proporcionar el nombre del presunto autor:
Would you like the Title IX Coordinator to contact you? Please note: If you select "no," there may be too little information for the District to properly investigate. / ¿Le gustaría que el Coordinador del Título IX se comunique con usted? Tenga en cuenta: si selecciona "no", es posible que haya muy poca información para que el Distrito pueda investigar adecuadamente. *
[Optional] If you answered "Yes" above, please provide a phone number or email address at which you can be reached and optionally, your name. / [Opcional] Si respondió "Sí" arriba, proporcione un número de teléfono o una dirección de correo electrónico donde podamos comunicarnos con usted, y opcionalmente, su nombre.
[Optional] Description of the incident: / [Opcional] Descripción del incidente:
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