SRCS Confidential Racial Incident Reporting Form
This form is to report incidents of racial abuse against students and staff, particularly BIPOC (Black, Indigenous, People of Color) students and staff, share information, submit complaints and provide confidential or anonymous feedback to the District regarding experiences on our campuses or within our District. This form is monitored during regular school hours, M-F, 8 am - 4:30 pm. This form is not monitored 24 hours a day. If you have an emergency and need immediate assistance, please call 911.

Please fill in the information requested below, to the best of your ability and submit when you are finished. This information will be received confidentially by the District’s Director of Student Services, Susan Akram, and the Office of the Superintendent. You may contact either confidentially via email or phone:

Susan Akram, sakram@srcs.org, 415-492-3528
Superintendent's Office, superintendent@srcs.org, 415-492-3233
 
Once we receive your confidential report, we will start an investigation and contact you, if you have requested to be contacted and if you have provided your contact information in the form below. If you have chosen not to provide your identity or contact information, we will review the information you submitted and determine the available next steps in order to address the matter.
 
Your submission will be stored in a password protected system. 

Note: This reporting form does not take the place of the District's Uniform Complaint procedure. To learn more about this process and to file a formal complaint, visit www.srcs.org/12856_2. 

Este formulario es para reportar incidentes de abuso racial contra estudiantes y personal, particularmente estudiantes y personal BIPOC (por sus siglas en inglés: Negros, Indígenas, Personas de Color), compartir información, presentar quejas y proporcionar retroalimentación confidencial o anónima al Distrito con respecto a experiencias en nuestros campus o dentro de nuestro Distrito. Este formulario es monitoreado durante las horas regulares de escuela, L-V, 8 am - 4:30 pm. Este formulario no es monitoreado las 24 horas del día. Si usted tiene una emergencia y necesita ayuda inmediata, por favor llame al 911.

Por favor, complete la información solicitada a continuación lo mejor que pueda y envíela cuando haya terminado. Esta información será recibida confidencialmente por la Subdirectora de Servicios Estudiantiles del Distrito, Susan Akram, y la Oficina del Superintendente. Puede ponerse en contacto confidencialmente con cualquiera de las dos por correo electrónico o por teléfono:

Susan Akram, sakram@srcs.org, 415-492-3528
Oficina del Superintendente, superintendent@srcs.org, 415-492-3233
 
Una vez que recibamos su informe confidencial, iniciaremos una investigación y nos pondremos en contacto con usted, si ha solicitado que nos pongamos en contacto con usted y si ha proporcionado su información de contacto en el formulario que aparece a continuación. Si ha optado por no facilitar su identidad o información de contacto, revisaremos la información que ha enviado y determinaremos los siguientes pasos disponibles para tratar el asunto.
 
Su envío se almacenará en un sistema protegido por contraseña.

Nota: Este formulario de reporte no reemplaza el Procedimiento Uniforme de Quejas del Distrito. Para obtener más información sobre este proceso y presentar una queja formal, visite www.srcs.org/12856_2.

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If reporting an incident, if comfortable doing so, please provide the date of incident. / Si desea informar de un incidente, si se siente cómodo haciéndolo, indique la fecha del incidente.
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If you answered yes, above, please provide the best way for us to reach you and optionally, your name. / Si su respuesta es afirmativa, indíquenos la mejor forma de ponernos en contacto con usted, y opcionalmente, su nombre.
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